Estetska i korektivna hirurgija i liječniku koji se njome bavi omogućava niz zanimljivih iskustava koja nisu direktnoj vezi s njegovom specijalnošću. Jedno od njih je susret sa dismorfobijom. Već po samom nazivu zaključit ćete kako je riječ o fobiji – strahu.
Riječ je, kažu psihijatri, o nezadovoljstvu i strahu od vlastitog tijela. Doduše, svaki čovjek ponekad poželi da je mršaviji, da ima punije usne, veće ili manje grudi... Problem nastaje onog trenutka kad vlastiti izgled postane opsesija u toj mjeri da se problem želi rješavati – skalpelom.
Rješenje koje to nije
Rješenje svakako nije estetska hirurgija. Hirurg treba imati toliko iskustva da potpuno shvati psihološki, funkcionalni i estetski status osobe kako bi procijenio koliko je pacijentovo očekivanje realno. Pacijent, opterećen iskrivljenom slikom o sebi, u startu je nezadovoljan pacijent.
Zato hirurg treba pokušati otkriti osobe s dismorfobijom (jedna američka studija tvrdi da 1 od 50 osoba ima potpuno pogrešnu sliku o svom fizičkom izgledu) i ne operirati ih. A dismorfobija se, statistički je potvrđeno, najčešće otkriva upravo kod pacijenata koji traže rinoplastiku - korektivni zahvat na nosu.
Pa da vidimo šta je rinoplastika. To je estetska korekcija pri kojoj male, hirurški napravljene promjene u anatomiji nosa mogu bitno uticati na izgled i nosa, i lica u cjelini.
Cilj rinoplastike je harmoničan odnos s drugim strukturama lica (bradom, čelom, jagodicama). I napomena: Zahvat se nikako ne preporučuje prije napunjenih 16 godina života.
Anatomija i fiziologija
Da bi hirurg mogao uspješno operirati nos, mora biti dobro upoznat sa anatomijom i fiziologijom nosa. Pravilno funkcioniranje nosa doprinosi funkciji drugih važnih organa, prvenstveno srca i pluća.
Najvažnije funkcije nosa su respiratorna, fonatorna (pravilno izgovaranje glasova), zaštitna (prečišćavanje, vlaženje i zagrijavanje zraka) te olfaktorna (čulo mirisa).
Šta razmotriti prije operacije
Prije operativnog zahvata hirurg pažljivo uzima anamnezu ispitujući pacijenta o ranijim traumama ili hirurškim zahvatima na nosz, bolestima nosa kao što su krvarenja, poremećaji disanja, miris i drugi.
Temeljita anamneza snažno utječe na modifikaciju operativnog zahvata u skladu sa individualnom situacijom. Klinički se moraju dobro ispitati nosni skelet (kost i hrskavice) i pokrov sastavljen od mekog tkiva (kvalitet kože).
Ispitivanje uključuje pregled nosnog septuma (devijacija, perforacija) i nosnih školjki (osobito donje). Pažnja se usmjerava na eventualne kliničke znakove alergijskih upala nosne sluznice, korištenje nazalnih lijekova ili zloupotrebe određenih supstanci (droga).
Indikacije za operativni zahvat
Postoje tri indikacije za operativni zahvat - estetska, funkcionalna i funkcionalno-estetska.
Estetska rinoplastika
Većina pacijenata koji žele iz estetskih razloga zahvat na nosu zahtijevaju poboljšanje veličine (najčešće smanjivanje) i oblika nosa kao dominantno personalne karakteristike.
Funkcionalna indikacija – septoplastica
Funkcija disanja je kod pacijenata koji traže operaciju nosa najčešće narušena zbog iskrivljene nosne pregrade ili hipertofije (obično) donje nosne školjke.
Pacijent često nije svjestan da teže diše ali hirurg to mora ispitati i predložiti operaciju u istom aktu. Bez dobro ispravljene nosne pregrade pacijent neće dobro disati, a nije moguće ostvariti ni dobar estetski rezultat pošto je nosna pregrada, uz nosne kosti, temelj na kome leži nosna piramida.
Funkcionalno-estetska indikacija – septorhinoplastica
Najčešće je indicirana operacija iz estetskih i funkcionalnih razloga koja uključuje ispravljanje nosnog septuma ponekad uz odstranjenje donje nosne školjke ili odstranjenje hipertrofične sluznice donje nosne školjke.
Ovo je najčešća indikacija za operativni zahvat na nosu – u više od 90 posto slučajeva. Tako se u jednom aktu radi uljepšavanje nosa i rješavanje težeg disanja pa se tako sprečavaju komplikacije na srcu i plućima.
Hirurški zahvat
Cilj operativnog zahvata je dobiti prirodan i neoperirani izgled nosa koji se uklapa u fizionomiju lica. Uspjeh često ovisi od taktilnog i emocionalnog osjeta hirurga. Podrazumijeva trodimenzionalni koncept. Kompleksnost zahvata je u tome što je često, ponekad i nemoguće, predvidjeti krajnji rezultat.
Operacija se radi najčešće u općoj anesteziji, rjeđe u kombinaciji analgosedacije i lokalne anestezije. Postoje dvije osnovne hirurške tehnike: otvorena i zatvorena.
Otvorena tehnika
Kod ove tehnike napravi se poprečni rez na kolumeli tj. središnjem dijelu nosa gledajući odozdo. Koristi se kada je potrebna dobra vizualizacija hrskavica na vrhu nosa, a osobito kada je potrebno postavljanje grafta hrskavice.
Glavna indikacija za otvorenu tehniku je u slučaju kada je predominantno vrh nosa fokusna regija estetskog zahvata.
Zatvorena tehnika
Kod zatvorene tehnike nema vanjskih rezova jer se na dorzum nosa (nosni hrbat) prilazi iznutra. Pri operativnom zahvatu primarne rinoplastike (operacija prvi put) najčešće se radi smanjivanje dorzuma nosa i ispravljanje nosne pregrade.
Sastavni dio većine operativnih zahvata je odstranjivanje 2-3 mm dijela alarnih hrskavica (sužavanje vrha nosa) uz često postavljanje hrskavičnog grafta za naglašavanje projekcije vrha nosa.
Kod kifoze nosa (grba na nosu), uz redukciju koštanog hrbata, odstranjuje se nekoliko milimetara (ovisno o deformitetu) hrskavičnog dorzuma.
U slučaju lordoze nosa tj.udubljenog nosa (koja je česta komplikacija prekomjerne resekcije pri primarnoj rinoplastici) moraju se raditi transplantacije hrskavice (najčešće s nosa, rijetko s uha ili rebara).
Estetska ili funkcionalna operacija traju uobičajeno oko 60 minuta, funkcionalno-estetska najčešće oko 90 minuta.
Moguće komplikacije
Komplikacije se, ovisno o autorima, pojavljuju u 5 do 18 posto slučajeva.
1. Postoperativno krvarenje (do 4 posto) najčešće je iz donjih nosnih školjki.
2. Infekcija se javlja u do 2 procenta slučajeva.
3. Postoperativni deformitet (npr. hiper – ili hipokorekcija) koji se mora riješiti novim operativnim zahvatom nalazimo u do 10 posto slučajeva.
4. Ožiljak na kolumeli kod otvorene tehnike može biti estetski neprihvatljiv (2 procenta slučajeva).
5. Nazalna rezidualna opstrukcija (i dalje teško disanje) i izuzetno rijetka perforacija septuma zahtijevaju novi operativni zahvat.
Postoperativni tok
Danas su pacijenti i njihova rodbina mnogo zahtjevniji i uopšte bolje informirani nego ikad ranije. No, mnoge od informacija bivaju pogrešno shvaćene i pacijent može biti pod lažnom impresijom. Stoga, prave informacije mora dobiti od hirurga.
A pacijent treba znati sljedeće:
Tamponada nosa traje do 5 dana, zavisno radi li se i nosna devijacija (ispravljanje krive nosne pregrade i konsekutivno boljega disanja).
Gips (rjeđe) ili druga vrsta imobilizacije (plastični splint koristi se češće) na nosu nosi se 7 -10 dana u slučajevima kada se nos operacijom sužava tj. kada se radi osteotomija (lomljenje kostiju ).
Vanjskih ožiljaka nema, rijetko samo 5 mm na spoju sa gornjom usnom, ali je ožiljak praktično nevidljiv.
Obično se konci ne skidaju nego se sami resorbiraju. Izuzetak je skidanje nekoliko konaca na bazi nosa ako se koristi tzv. otvorena tehnika.
Povratak na posao, zavisno od vrste operativnoga zahvata, očekuje se nakon 7-12 dana.
Određenom broju pacijenata, dakle, potreban je dodatni operativni zahvat, najčešće minorni i obično u lokalnoj anesteziji. Taj se zahvat stoga treba smatrati nastavkom liječenja, a ne komplikacijom. To se, naravno, prijeoperativno objasni pacijentu koji tu činjenicu uglavnom shvati i potpisom prihvati.
Kada je potreban sekundarni zahvat
Individualan pristup pacijentu uz pažljivu prijeoperativnu procjenu deformiteta, pravilno postavljenu indikaciju te primijenjenu tehniku omogućavaju uspjeh operativnog zahvata i zadovoljstvo pacijenta.
Pacijentovo zadovoljstvo je uobičajena konsekvenca operativnog zahvata. Određenom procentu pacijenata (po svjetskoj statistici u 5-10 od stotinu slučajeva) indiciran je sekundarni operativni zahvat.
Konkretno u poliklinici „Karabeg“ s jednakim uspjeho koriste se raznnovrsne tehnike operativnih zahvata, tim stručnjaka je „uhodan“ i dobro obučen, educiran po svjetskim kongresima i centrima, raspolažemo savremenom salom i instrumente, kvalitetnim materijalom i izvrsnim timom instrumentara.
Ali, ne poznajemo, niti možemo upoznati prijeoperativno tkivo i reakciju pacijenata koji na istu proceduru mogu reagirati vrlo različito. Kako će organizam prihvatiti hrskavične graftove (kaleme) koji se postavljaju u 70-80 posto slučajeva ovisi isključivo o sposobnosti pacijentovog organizma za primanje (ili odbacivanje) transplantata.
Tu je hirurg nemoćan predvidjeti šta će se desiti sa tim graftom na vrhu nosa kojim treba naglasiti upravo taj vrh. Taj postupak pacijenti traže gotovo redovno.
Hirurg će to tehnički dobro uraditi, ali pacijentov organizam taj kalem treba prihvatiti. Ako ga ne prihvati, hirurgu je na raspolaganju sekundarni tj. novi operativni zahvat koji je indiciran u do 2 procenta slučajeva .
Pogled u historiju
Stari Egipat
Rinoplastika ima svoje korijene u starom Egiptu, počevši od 3000. godine prije naše ere. Za to vrijeme, zajednička kazna za kriminalce koji su počinili krađu i djela vjerske ili političke prirode bila je rinektomija, uklanjanje nosa. Stari egipatski liječnici razvili su tehnike za rekonstrukciju nosa i detaljno opisali njihove postupke u hijeroglifima. Informacije o postupku sadržane su u Ebersovom papirusu.
Prvi liječnik
Slično tome, u Indiji, počevši od 500. godine prije naše ere, amputacija lopova ili nosa kriminalca također je bila uobičajena pojava. Plodan liječnik po imenu Sushruta počeo je rekonstrukciju nosa ovih muškaraca, koristeći razvijeniju tehniku?nego što su je koristili Egipćani.
Njemački pionir plastične hirurgije
Johann Friedrich Dieffenbach (1792. - 1847.), njemački hirurg, smatra se pionirom transplantacije i plastične hirurgije. Od njega dolazi i danas uglavnom primijenjena hirurška procedura obrezivanja. On je prvi 1851. godine uradio korekciju nosa. Uradio je operativni zahvat zbog hipertrofije mekotkivnih struktura ekstranazalnim pristupom, uz mnoštvo vanjskih incizija. Opisao je i metodu korigiranja iskrivljene nosne pregrade. Osim toga, 1831. godine izveo je prvu kateterizaciju (lijevo) srca.
Od 1989. godine Njemačko društvo za plastične, rekonstruktivne i estetske hirurge dodjeljuje Dieffenbachovu medalju u spomen na pionira plastične hirurgije.
Prva estetska rinoplastika
Američki hirurg ENT-a dr. John Orlando Roe izveo je prvu zatvorenu rinoplastiku 1887. Dr. Roe je također bio prvi kirurg koji je obavio estetsku rinoplastiku. Njegov je pacijent bio dvadesetogodišnjak koji je zbog svog velikog nosa patio od ekstremne sramote i agorafobije. Pacijent je izvijestio o povećanju kvalitete života nakon operacije, što je označilo ogromnu prekretnicu u povijesti plastične hirurgije.
